Formulario de solicitud

1- TÍTULO DE LA ACTIVIDAD:

2 - ENTIDAD PROVEEDORA:
(Entendemos por entidad proveedora, la institución o centro que solicita la acreditación para la actividad y se hace responsable de ella).

Nombre de la sede de la actividad:

Dirección:

Municipio:

Provincia:

Código Postal:

Responsable de la entidad:

Responsable de la actividad en la Institución *

Cargo:

Tlfno: *

Fax:

E-mail: *

Carácter de la entidadPúblicaPrivadaOtras(Al responsable citado será a quien la Secretaría Técnica se dirija para cualquier gestión y/o comunicación relacionada con la presente solicitud. Puede ser también el responsable de la entidad si así se consigna. Las comunicaciones irán dirigidas a la sede de la entidad).

3- ACTIVIDAD

3.1 - DIRECTOR(ES) RESPONSABLES/S DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE y APELLIDOS

PUESTO DE TRABAJO

3.2 - LUGAR DE CELEBRACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Nombre de la sede de la actividad:

Dirección:

Municipio:

Provincia:

Código Postal:

3.3 - CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD

Nº máximo de alumnos:

Fecha de inicio:

Nº total de horas:(Deberán indicarse las horas efectivas de la actividad).

Fecha de finalización:

4 - CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD
4.1 - OBJETIVOS DOCENTES GENERALES DE LA ACTIVIDAD

Los objetivos de formación han de describir lo que se pretende conseguir con la actividad.

4.2 - ORGANIZACIÓN Y LOGÍSTICA
4.2.1 - CALENDARIO Y PROGRAMA DE LA ACTIVIDAD

Describa, al menos, fecha de la actividad, número de horas de las jornadas (horario y secuencia), temario (contenido), profesores y/o ponentes. En el caso de que se trate de una publicación periódica, describir ÍNDICE Y AUTORES.

4.2.2 - EQUIPO DOCENTE

Describa la información relativa al equipo docente de la actividad: Nombre y apellidos; Titulación; Centro de trabajo; Campo de especialización o calificación profesional. En caso de presentar un Congreso, especifique también el Comité Organizador y el Comité Científico. Pueden aportar el programa del curso.

4.3 - METODOLOGÍA DOCENTE

Describa la/s metodología/as docentes que se utilizarán y su relación con el temario y objetivos de la actividad.

PATROCINADORES

Describa el nombre de los mismos, y si son de carácter público o privado.

INSERTAR ARCHIVO

(Adjuntar el programa del evento en formato pdf)

Ningún archivo seleccionado

INFORMACIÓN ADICIONAL

Añada cualquier otra información adicional

DATOS DE FACTURACIÓN

Razón Social

Domicilio